12021-02-19T15:37:01.448000000P0DLibreOffice/6.1.6.3.M15$Windows_X86_64 LibreOffice_project/95438ce04607f41c3e15ad262432388b710622b216.0000MTES\MCTRCT - AC0falsefalsefalsefalse 69850 0 35191 21221 true false view2 10885 86487 0 69850 35190 91070 0 1 false 100 false false false PDFCreator 1 true true false true true false true true true 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 false false 0 true false true 0 false true false disabled true true false false true true false false false false true false true false true true false true false true 2054375 false false false false false 2096954 true true true true false false false false true true true false true true true 0 true false false true true true false true false true false false true false false / / DÉCLARATION D'ÉVèNEMENT NOTABLE conforme à l'annexe C du guide d'application STRMTG – Traitement événements CFS Page 3sur 3 Réseau : Exploitant : Ligne : Sens circulation : Trains impliqués : Lieu précis : PK : Date : Heure : ID Evnmt : Nature de l’événement : Précision événement : Circonstances de l’événement : Exploitation ☐ Nominale ☐ Dégradée ☐ Zone travaux Conditions météorologiques ☐ Beau temps ☐ Vent fort ☐ Pluie ☐ Brouillard ☐ Neige ☐ Gel Luminosité ☐ Plein jour ☐ Aube /crépuscule ☐ Nuit Visibilité ☐ Bonne ☐ Mauvaise Configuration du lieu de l’événement : Nature de la voie ☐ Voie unique ☐ Double voie ☐ Appareil de voie Tracé / Profil ☐ Alignement droit ☐ Palier ☐ Courbe ☐ Pente ☐ Dévers ☐ Rampe Ouvrage spécifique ☐ Tunnel ☐ PN gardé ☐ Viaduc ☐ PN non gardé ☐ Tranchée ☐ PN piéton Matériel roulant concerné (type, n° parc) : Paramètres du système : ☐ Déclaration(s) agent(s) ☐ Centrale tachymétrie Vitesse initiale : Vitesse d’impact : ☐ Frein de service ☐ Frein d’urgence ☐ Boucle sécu MR ☐ Action sifflet ☐ Signal d’alarme ☐ Appel voyageur 1/ CONSEQUENCES MATERIELLES ET CORPORELLES Victimes Tués Blessés graves Blessé légers Évacuation train Panique voyageurs Voyageurs ☐ Oui ☐ Non ☐ Oui ☐ Non Tiers Intervention secours Durée perturbation Personnels ☐ Oui ☐ Non Dommages Installations fixes Champ libre Dommages Véhicules Champ libre 2/ déroulement de l’évènement Chronologie Champ libre Croquis de compréhension Champ libre Photos peuvent être annexées 3/ Suite données Mesures de sécurité immédiates Champ libre Recueil d’informations engagé ou à venir Champ libre Dispositions correctives envisagées à court terme Champ libre 4/ Causes avérées ou supposées Identification de causes éventuelles Si facteur aggravant, préciser (contexte, événement extérieur, panique, …) Rapport établi le 19 février 2021par https://www.ionos.fr/digitalguide/web-marketing/vendre-sur-internet/creer-un-formulaire-pdf-remplissable/